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診療予約の方は希望日時を、ご相談・お問合せの方は、一番下の欄に問合せ内容をご記入ください。
医院からの確認電話・メールをもちまして、予約確定となります。
※ご家族の方や、ご兄弟の方で一緒に治療をご希望される場合は「その他」の欄にお名前と年齢をご記入ください。


※お問合せ送信から2日程を目安に、もし医院からのメールが届かなければ、
受信設定とメールアドレスにお間違いないか確認を行って頂き、再度お問合わせをよろしくお願い致します。